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中医电子病历系统与西医电子病历系统的区别

  时间: 2019-10-30      23     分享:

        优医兔电子病历系统表示近年来,随着医院信息化的深入,各级中医医院也纷纷建设并运行了电子病历系统,不同厂商、不同风格的电子病历系统在中医医院的医疗、教学、科研活动中发挥着越来越重要的作用。 然而,由于现行的中医电子病历大多脱胎于西医电子病历,其结构化、模块化、模板化的特点在给临床医生带来便捷的同时,也因其过于便捷而引起的惰性,出现了病历千篇一律、中医辨证分析不足的副作用,以致有的中医专家担心,若干年之后,年轻医生会忘记辨证施治这个中医最根本的核心。 笔者认为,只要我们在中医电子病历的建设中坚持辨证论治的中医方向,上述担心不但不会变为现实,而且电子病历还将帮助和引导中医医护人员辨证施治、辨证施护,并帮助他们积累更多的诊疗经验,从而更好地提高诊疗水平。本文拟从如下几个方面,对中医电子病历如何坚持中医辨证论治的方向做一探讨。

        

        1、优医兔中医电子病历的概念及其与西医电子病历的异同 

           电子病历是指医务人员在医疗过程中,使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历[《中医电子病历基本规范》国中医药发[2010] 18 号(2010 年 4 月 21 日)]。 由上述定义可见,电子病历决不只是传统的纸质病历在计算机上的电子实现,它的内容除了包含传统纸质病历内容外,还利用信息技术将文本、图像、声音结合起来, 将上述信息转变为计算机能够识别和理解的格式化、结构化的数据,使之能够被存储、查询、检索和再利用。

        

        《中医电子病历基本规范》规定,中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行,使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。 毋庸讳言,中医电子病历必定具有一般西医电子病历的特征和意义。 但由于中医的思维方式和理论体系与西医的巨大差异,中医电子病历又具有其特殊性,主要表现在内容的特殊性、结构的特殊性、规范化的特殊性和处方的特殊性等方面[1]。 因此,中医电子病历与西医电子病历有着很大的不同,其在知识表达与获取、知识的推理、专家系统的建立等方面仍然有许多问题有待我们去解决,在这些问题上我们没有国外的经验可以借鉴,将是一个很大的挑战。

        

        2、 优医兔中医电子病历应当在辨证论治理论基础上实现结构化、标准化和规范化辨证论治是中医的核心思想,所以在电子病历系统中,必须始终贯彻这个思想, 帮助临床医生应用中医的辨证论治理论来记录和分析病人的病情。 在系统中可嵌入预制的以经典文献为基础的中医辨证模板,供临床医生使用,在减少查阅文献时间,加快病历书写速度的同时提高辨证论治的水平。

        

        如前所述,电子病历最大的优势就在于对病历数据的共享和反复利用。 而要做到这一目标,对所采集的病人数据就必须进行结构化和标准化的处理,这是对病历数据进行后续处理和利用的最基本的要求。 就辨证论治而言,由于历史、地域的原因以及病情的复杂性和中医症状的多样性所造成的中医症状名称的不规范,普遍存在着一症多名和多症一名的现象,比如对于“食欲不振”,会有“食欲不振、纳呆、厌食、纳差、不思食”等不同称谓,如此记录的病历信息难以进行深入的科研。 因此,要做到辨证的规范,必须首先对症状进行规范,如将上述名称统一为“食欲不振”。 只有规范了症状,才有助于提高诊断的准确性。 其次,根据中医通行的习惯,大多数症状可按轻、中、重度进行分级,以准确描述患者的症状,从而有利于分析病情变化以及评价疗效。 另外通过对症状的构成特点进行分析研究,把症状分解成最小的单元,进行标准化、结构化。 比如,把“疼痛”症状分解为疼痛部位、疼痛性质两个字段,其中疼痛部位字段下列有“头、颈、胸、腰、膝”等部位供选择,疼痛性质字段下列有“刺痛、掣痛、抽痛、灼痛”等供选择,如此分别录入数据,便于提取不同病历之间的共性。

        

        优医兔中医电子病历的开发有效的解决了上述一系列的问题,也解决了中西医电子病历的不同。